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高平市医疗保险服务中心关于印发《2021年稽核工作计划》的通知

来源:高平市医疗保险服务中心 发布时间:2021-09-09 【字体:

高平市医疗保险服务中心

关于印发《2021年稽核工作计划》的通知

高医保中心字〔2021〕5号

各参保单位、各两定机构:

现将《2021年稽核工作计划》印发给你们,请结合实际,认真遵照执行。


高平市医疗保险服务中心 

2021年9月9日    


2021年稽核工作计划

一、工作目标

坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑,以防范欺诈骗保行为发生,保障基金安全为目标,做好用人单位参保人数和缴费基数的稽核工作,确保人员应保尽保,基金应收尽收;做好定点医药机构医保基金使用稽核工作,确保基金安全合理支付。到2021年底,参保单位稽核面不低于30%;定点医药机构稽核面不低于80%。

二、工作任务

(一)稽核重点

1.稽核用人单位参保缴费情况:重点核查用人单位是否全员参保,是否存在选择性参保等少报、漏报参保人数情况;是否全面申报缴费基数,是否存在少报、漏报、瞒报工资基数情况;是否存在欠缴、少缴医疗保险费情况。

2.稽核定点医药机构执行医保政策情况:

对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违法违规行为;

对基层医疗机构,重点查处挂床住院、虚记费用、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;

对非公立医疗机构,重点查处诱导住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为;

对定点零售药店,重点查处留存、盗用或冒用参保人员社保卡、串换药品、诱导参保人员购买保健品、化妆品、生活用品等非医保支付范围内的物品等行为。

(二)工作步骤

1.参保单位:按参保人数及行业类别进行分类核查。

2.医药机构:

自查自纠:8月底前,按照晋城市医保局办公室《关于对照省局飞行检查和市局专项检查问题开展自查自纠的通知》(晋市医保办函[2021] 17号)文件精神,统一组织开展自查自纠和整改工作,督促医疗机构退回自查发现的违规资金,形成书面报告加盖公章报市医保中心;

专项检查:9月1日至20日,开展挂床住院、低指征住院、无指征住院专项检查,发现违规行为的,扣减违规费用,加收违约金,并视情节轻重建议核减协议指标;

全覆盖检查:9月21日至11月底,开展全覆盖检查,对违规刷卡、违规住院、违规收费、串换项目等行为,按服务协议进行处理。

三、稽核方式

采用现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合等检查方式全方位开展稽核工作。

(一)智能信息系统审核。运用智慧医保信息系统,督促各定点医药机构及时上传相关数据、视频、照片等信息,充分利用智能监控手段,将事后审核过渡到事中拦截和事前提醒,实现审核关口前移。

(二)委托第三方审核。委托会计事务所等专业力量,对参保单位财务账册进行核查,比对用工人数和参保人数、工资总额和申报缴费基数等的一致性。

(三)联合第三方审核。联合商保公司力量,对定点医药机构使用基金情况进行核查,重点检查违规刷卡、挂床住院、违规收费、串换项目、超标准收费等行为。

(四)行业数据比对审核。同养老、工伤保险经办机构核对用人单位申报养老、工伤、医疗保险参保人数和缴费基数是否—致,是否存在少报参保人数和缴费基数情况;同疾控中心人员死亡信息、监狱服刑人员信息比对,核查是否存在亲属(或其他人员)冒用他人医保凭证享受待遇骗取基金情况;比对职工和城乡居民就医费用信息,核查是否存在重复享受待遇情况。

四、工作要求

(一)提高政治站位。医保基金是百姓的“救命钱”,稽核工作人员要切实增强政治意识,充分认识稽核工作的重要性、紧迫性和艰巨性,始终把维护基金安全作为医疗保障工作的首要政治任务,要实行稽核工作“一把手”负责制,加强统筹谋划和工作调度,协调解决稽核工作中的重点、难点问题,确保高质量完成各项稽核工作。

(二)加大惩戒力度。坚持问题导向,聚焦整治重点,切实提升工作成效。对查实的违规违约问题,在及时、足额追回违规基金并按照相关规定处理的同时,与考核管理相挂钩,确保该续签的续签,该终止的终止,该退出的坚决退出。

(三)加强行风建设。严格守法守规,确保廉洁自律。稽核工作人员在开展检查行动中,要严格遵守中央八项规定精神、国家法律法规和工作纪律,严格落实医保工作人员“十不准”,依法稽核,保守秘密,严格遵守廉政规定。

(四)密切沟通衔接。信息稽核股牵头与商保公司、会计事务所、中心其它业务股室加强沟通衔接,按照法定程序进行检查,避免出现重复检查、违规检查或核查标准不一等现象,确保检查过程和结果公开、公平、公正、透明。



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